Bulletin d'adhésion 2012
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ASSOCIATION ALSACE ETATS-UNIS
BULLETIN D’ADHESION
OU DE RENOUVELLEMENT DE COTISATION
2012
NOM et PRENOM(S) :..................................................................................
ADRESSE POSTALE:.....................................................................................
TEL. DOMICILE : ......................BUREAU: ......................MOBILE :…….....…………
E-mail : .......................................................
TYPE DE COTISATION (mis à jour le 30 Janvier 2011 et inchangé pour 2012):
o Individuelle 35 € o Couple 50 €
o Famille 60 € o Entreprise 175 €
o Etudiant 15 € o Carte Soutien 250 €
Pour les nouveaux membres : les cotisations réglées après la célébration de la fête de l’indépendance des Etats-Unis s’appliquent au restant de l’année en cours et à l’année suivante.
A IMPRIMER, A COMPLETER ET A RETOURNER avec votre réglement à :
ASSOCIATION ALSACE Etats-Unis
C/O DESTINATION
Château de Pourtalès
161, rue Mélanie
67000 STRASBOURG
L'inscription est prise en compte à réception du paiement
Dans le cas de publication de photos d’événements de l’association :
J’accepte Ο Je n’accepte pas Ο d’apparaitre sur ces photos.
